粪便检验

要点1：
　　理学检查
　　外观
　　（1）黏液便：黏液增多提示肠道受刺激或有炎症，常见于各种肠炎、细菌性痢疾及阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。小肠炎症时，增多的黏液均匀混合于粪便之中，而来自大肠病变的黏液则一般附着于粪便表面。
　　（2）鲜血便：提示下消化道有出血，常见于肛裂、痔疮、直肠息肉及结肠癌等。
　　（3）脓便及脓血便：常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌或直肠癌等。其中细菌性痢疾以脓及黏液为主，脓中带血；阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈果酱样。
　　（4）柏油样便：上消化道出血，超过50ml时粪便呈黑色或褐色，质软有光泽，柏油样。服用铋剂、活性炭排出黑色便，但无光泽，隐血试验为阴性。
　　（5）胨状便：呈黏胨状、膜状或纽带状物，多见于肠易激综合征患者腹部绞痛之后。某些慢性细菌性痢疾患者也可排出类似的粪便，痉挛性便秘时粪便表面亦可有少量的黏胨。
　　（6）稀糊状或稀汁样便：见于各种腹泻，尤其是急性胃肠炎，为肠蠕动亢进或分泌增多所致。
　　（7）白陶土样便：胆道梗阻时，进入肠道的胆汁减少或缺如，粪胆素生成减少甚至缺如，使粪便呈灰白色。主要见于梗阻性黄疸等。
　　（8）米泔样便：呈乳白色淘米水样，多见于霍乱、副霍乱。
　　（9）乳凝块状便：婴儿粪便中可见白色、黄色或绿色的乳凝块，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，常见于婴儿消化不良等。
　　粪便颜色改变及可能的原因

　　要点2：
　　化学检验
　　（一）隐血试验
　　1.检测原理
　　免疫法：化学法存在特异性与准确性的问题，目前临床上逐渐推广了免疫学方法，如酶联免疫吸附法、胶体金法等，灵敏度高，血红蛋白为0.2mg/L或0.03mg/g粪便可呈阳性结果。
　　几种化学法隐血试验的比较

　　2.方法学评价
　　（1）化学法：操作简单易行，但缺乏特异性和准确性。虽然检测的基本原理相同，但实际应用中受试剂类型、粪便中血红蛋白的多少、过氧化氢的浓度、观察时间、血液在肠道中滞留时间、标本量的多少以及食物、药物等众多因素的影响，而使结果差异较大。
　　①假阳性：食用动物性食品、大量生食蔬菜可使结果出现假阳性。
　　②假阴性：服用大量维生素C，血液在肠道中停留过久，血红蛋白被细菌降解等。故检验前，要求患者素食3d，停用维生素C等。
　　（2）免疫学：具有快速方便、灵敏度和特异性高等众多优点，但在临床使用中也存在假阳性与假阴性。①假阳性：因灵敏度过高而引起，一些胃肠道生理性失血＜2ml/24h，或服用刺激胃肠道的药物引起的消化道出血（2～5ml/24h）可为阳性。
　　②假阴性：消化道出血后，血红蛋白在胃肠道中被消化酶及细菌作用后分解而使免疫原性减弱、消失或改变。故免疫学法主要用于下消化道出血检验，而40%～50%上消化道出血不能检出。大量出血时，血红蛋白（抗原）浓度过高造成的与单克隆抗体不匹配（即后带现象），亦可出现假阴性。

　　要点3：
　　临床意义
　　粪便隐血阳性提示
　　消化道疾病如溃疡，药物（如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛等）对胃黏膜的损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、结肠息肉以及消化道肿瘤（如胃癌、结肠癌等），粪便隐血试验常为阳性。消化道溃疡经治疗后粪便颜色已趋正常，但隐血试验阳性仍可持续5～7d，隐血试验转为阴性为判断出血完全停止的可靠指标。
　　隐血试验连续检测可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛选指标，对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。

　　要点4：
　　脂肪
　　粪便脂肪检查常采用称量法、滴定法。在普通膳食情况下，脂肪约占粪便干重的10%～20%。正常成人24h粪便中的脂肪总量约为2～5g，如果超过6g，则称为脂肪泻。常见于梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纤维囊性病以及小肠病变等。

　　要点5：
　　胆色素
　　粪便胆红素、粪胆原和粪胆素
　　（1）胆红素
　　正常人粪便胆红素阴性。
　　婴幼儿因正常肠道菌群尚未建立，粪便胆红素常为阳性，粪便可呈金黄色。
　　成年人可因大量应用抗生素、严重腹泻、肠蠕动加速等使胆红素也为阳性。
　　（2）粪胆原
　　正常人粪胆原阳性。粪便粪胆原含量在梗阻性黄疸时明显减少，并与梗阻程度密切相关；而各种溶血性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、血型不合的输血反应及疟疾等可表现为强阳性。
　　（3）粪胆素
　　正常人粪胆素阳性。胆红素在肠道经细菌作用后转变成尿（粪）胆原，尿胆原除部分被肠道重吸收进入肠肝循环外，大部分在结肠被氧化为粪胆素，并随粪便排出体外。胆道梗阻时，粪便中无粪胆素而呈白陶土色，氯化汞试验为阴性反应。

　　要点6：显微镜检查
　　粪便中镜检细胞报告方式

　　细胞
　　1.白细胞
　　正常粪便中偶可见到白细胞，主要是中性分叶核粒细胞。肠道炎症时其数量增多，并且与炎症轻重程度及部位相关。小肠炎症时，白细胞均匀混合于粪便中，且细胞常被消化而形态难以辨认。结肠炎症，如细菌性痢疾及溃疡性结肠炎时，白细胞可大量成堆出现。在肠道寄生虫感染（尤为钩虫病及阿米巴痢疾时）和过敏性肠炎时，粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。
　　2.红细胞
　　正常粪便中无红细胞，上消化道出血时红细胞在胃及肠道中被消化液破坏，故显微镜检验为阴性，必须通过隐血试验来证实。下消化道炎症、痔疮、直肠息肉、肿瘤及其他出血性疾病时可见到多少不等的红细胞。
　　3.大吞噬细胞
　　在细菌性痢疾时，常可见到较多的吞噬细胞。吞噬细胞可作为诊断急性细菌性痢疾的依据，也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。
　　4.上皮细胞
　　生理条件下，少量脱落肠道上皮细胞大多被破坏，粪便中很难发现。在坏死性肠炎、霍乱、副霍乱、伪膜性肠炎等时上皮细胞数量增多（后者上皮细胞增多最明显）。

　　要点7：
　　食物残渣
　　1.脂肪
　　粪便中有中性脂肪（脂肪小滴）、游离脂肪酸和结合脂肪酸3种形式。正常情况下，食入的脂肪大多被吸收，故粪便中很少见到。镜检脂肪小滴＞60/HPF，为脂肪排泄增多，多见于腹泻、梗阻性黄疸及胰腺外分泌功能减退等。粪便量多、泡沫状、灰白色、有光泽、恶臭是慢性胰腺炎的粪便特征，镜检时可见较多的脂肪小滴。
　　2.淀粉颗粒
　　正常粪便中较少见。碳水化合物消化不良及腹泻患者粪便中可大量出现。
　　3.肌肉纤维
　　正常人大量食肉后，粪便中可看到少量黄色、柱状、两端圆形、有不清楚横纹的肌肉纤维，但在一张标准盖玻片（18mm×18mm）范围内不应多于10个。
　　肌肉纤维增多可见于腹泻、肠蠕动亢进或蛋白质消化不良等。胰腺外分泌功能减退时，肌肉纤维增多，且其横纹易见，如果见到细胞核，则是胰腺功能障碍的佐证。
　　结晶
　　正常人粪便中可见多种结晶，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等结晶，一般无临床意义。
　　病理性结晶有：①夏科-雷登结晶：菱形，无色透明，两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸性粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合形成。多见于阿米巴痢疾及过敏性肠炎的粪便中。②血红素结晶：斜方形结晶，棕黄色，见于胃肠道出血后的粪便内。③脂肪酸结晶：多见于梗阻性黄疸患者。

　　要点8：
　　病原生物检查
　　1.细菌
　　细菌成人粪便中主要的菌群是大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌，约占80%。另外，还有少量的产气杆菌、变形杆菌、芽胞菌及酵母菌等。健康婴幼儿粪便中主要是双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。
　　成人粪便中菌量与菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主之间的生态平衡。粪便中球菌和杆菌的比例大约为1：10。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病患者可发生肠道菌群失调，引起革兰阴性杆菌数量严重减少甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，粪便中球菌/杆菌比值变大。粪便涂片染色后油镜观察可初步判断细菌的种类，但确证需通过细菌培养与鉴定。
　　2.寄生虫卵
　　肠道寄生虫感染时可见到的虫卵有蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、血吸虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、姜片虫卵等。临床上常采用饱和盐水漂浮法、离心沉淀法、静置沉淀集卵法等方法来提高阳性检出率。
　　3.肠道原虫
　　（1）溶组织阿米巴：取新鲜粪便的脓血黏液部分进行粪便镜检可见到滋养体和包囊。
　　（2）蓝氏贾第鞭毛虫：滋养体的形态如纵切的半个去核的梨，前端钝圆，后端尖细，背面隆起而腹面凹陷，两侧对称形似勺形，腹部前半部有吸盘，借此可吸附于肠黏膜上。
　　（3）隐孢子虫：除粪便常规检验外，常用改良抗酸染色法、金胺-酚-改良抗酸染色法等方法来提高阳性检出率。
　　（4）人芽孢子虫：与白细胞及原虫包囊形态十分相似，这时可借破坏试验来进行鉴别，即用水代替生理盐水迅速做显微镜检验，人芽孢子虫遇水破坏消失，白细胞与原虫则仍可见。
　　4.酵母菌
　　粪便中常可见到酵母菌，为卵圆形，其排列因芽生增殖呈出芽或短链状。
　　5.真菌
　　正常粪便中少见，应排除容器污染或粪便显露室温下过久污染所致。真菌孢子直径约3～5μm，椭圆形，有较强的折光性，革兰染色阳性，大都有菌丝同时出现。一般见于应用大量抗生素所致的肠道菌群紊乱，引起真菌性二重感染。