白细胞检查

一、概要
　　要点1：
　　粒细胞起源于造血干细胞，一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8～32个分叶核粒细胞。此过程在骨髓中约需10d，成熟粒细胞进入血液后仅存6～10h，然后逸出血管进入组织或体腔内。
　　粒细胞在组织中可行使防御功能1～2d，衰老的粒细胞主要在单核-巨噬细胞系统破坏，其余从口腔、气管、消化道、泌尿生殖道排出。正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10%。目前，根据粒细胞群发育阶段，人为地分为分裂池、成熟池、贮备池、循环池和边缘池等。
　　①分裂池：包括原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞，能合成DNA，具有分裂能力；②成熟池：包括晚幼粒细胞和杆状核粒细胞，失去分裂能力；③贮备池：包括杆状核粒细胞和分叶核粒细胞，成熟粒细胞贮存于骨髓，在贮备池中停留3～5d，数量为外周血的5～20倍，贮备池中细胞，在机体受到感染和其他应激反应时，可释放入循环血液。
　　④循环池：进入外周血的成熟粒细胞有一半随血液而循环，白细胞计数值就是循环池的粒细胞数；⑤边缘池：进入外周血的另一半成熟粒细胞，黏附于微静脉血管壁，边缘池和循环池粒细胞保持动态平衡。中性粒细胞具有趋化、变形、黏附作用以及吞噬、杀菌等功能。
　　要点2：
　　骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒～单系祖细胞，而后发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞，释放至外周血中单核细胞（M），大部分黏附于血管壁，少数随血液循环，在血中停留3～6d后即进入组织或体腔内，转变为幼吞噬细胞，再成熟为吞噬细胞，寿命可达2～3个月。
　　单核-巨噬细胞具有吞噬病原体功能（如病毒、原虫、真菌：结核杆菌等）、吞噬和清理功能（如组织碎片、衰老血细胞、抗原抗体复合物、凝血因子等）、吞噬抗原传递免疫信息功能，还参与杀菌、免疫和抗肿瘤作用。
　　要点3：
　　淋巴细胞起源于骨髓造血干细胞/祖细胞，是人体主要免疫活性细胞，约占白细胞总数的1/4。分为：在骨髓、脾、淋巴结、其他淋巴组织生发中心发育成熟的B淋巴细胞，占20%～30%，B淋巴细胞寿命较短，一般3～5d，经抗原激活后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。
　　在胸腺、脾、淋巴结和其他淋巴组织，依赖胸腺素发育成熟者称为T淋巴细胞，占60%～70%，T淋巴细胞寿命较长，可达数月至数年，被抗原致敏后可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。还有少数NK细胞（杀伤细胞）、N细胞（裸细胞）、D细胞（双标志细胞）。观察淋巴细胞数量变化，有助于了解机体免疫功能状态。

　　二、白细胞计数
　　要点4：
　　方法学评价
　　1.显微镜计数法
　　简便易行，但重复性和准确性较差。
　　2.血液分析仪计数法
　　计数细胞数量多，速度快，易于标准化，计数精确性较高，但需特殊仪器。某些人为因素（如抗凝不充分）、病理情况（如出现有核红细胞、巨大血小板、血小板凝集等）可干扰白细胞计数。使用前须按NCCLS规定方法对仪器进行校准，且须认真坚持日常质控工作。
　　要点5：
　　质量控制
　　1.经验控制
　　（1）与红细胞数比较：正常情况下，红细胞数/白细胞数约为（500～1000）：1。
　　（2）与血涂片白细胞分布密度一致性，如下表。
　　如表：血涂片上WBC分布密度与WBC数量关系

　　要点6：
　　参考值
　　成人：（4～10）×10⁹/L。新生儿：（15～20）×10⁹/L。6个月～2岁：（11～12）×10⁹/L。儿童：（5～12）×10⁹/L。

　　三、白细胞分类计数
　　要点7：
　　方法学评价
　　1.显微镜分类法
　　能准确地根据细胞形态特征进行分类，并可发现细胞形态及染色有无异常，是白细胞分类计数参考方法，但耗时、精确性和重复性较差。
　　2.血液分析仪分类法
　　有三分群和五分类两法，速度快，准确性高，易于标准化，能提示异常结果，结果以数据、图形、文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检首选方法，但不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。
　　要点8：
　　质量控制
　　1.影响分类计数准确性因素
　　包括涂片中细胞分布不均和细胞辨识能力差异。
　　（1）细胞分布不均：通常涂片尾部中性粒细胞较多，淋巴细胞较少，单核细胞沿涂片长轴均匀分布。幼稚细胞分布在涂片尾部和边缘，淋巴细胞、嗜碱性粒细胞分布在涂片头部和体部。采用“城垛”式移动进行涂片分类，有助于弥补涂片中细胞分布的差异。
　　（2）形态识别差异：主要因素是①杆状核和分叶核诊断标准差异；②单核细胞和大淋巴细胞鉴别能力差异；③染色较差的涂片，嗜碱性粒细胞和中性粒细胞难以区分。
　　2.影响分类计数精确性因素
　　精确度常用重复计数后计算的s或CV来表示。人工计数准确性虽高，但精确性差，与分类计数细胞数量较少有关。计数细胞量越大，误差越小。因此，临床上如需观察细胞数量变化作为诊治指标时，应提高细胞计数量，如下表。
　　如表：白细胞总数与分类白细胞数的关系

　　要点9：
　　如表：成人白细胞分类参考范围

　　如图：各种白细胞形态
　　
　　要点10：
　　临床意义
　　中性粒细胞
　　（1）生理性增多：正常中性分叶核粒细胞中，2叶核占10%～30%，3叶核占40%～50%，4叶核占10%～20%，5叶核＜5%。中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×10⁹/L称为增多。
　　生理性中性粒细胞增多通常不伴有白细胞质量改变。
　　通常原因为：
　　1）年龄变化：新生儿白细胞较高【可达（15～30）×10⁹/L】，3～4d后降至10×10⁹/L，约保持3个月，逐渐减至成人水平。新生儿中性粒细胞占绝对优势（6～28）×10⁹/L，1周内降至5×10⁹/L，第6～9d减至与淋巴细胞大致相等，随后淋巴细胞逐渐增多，婴儿期以淋巴细胞数为主（可达70%），2～3岁后，淋巴细胞逐渐减低，中性粒细胞逐渐增高，4～5岁两者基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞2次交叉变化曲线，到青春期时与成人相同。
　　2）日间变化：在安静、休息时白细胞数较低，在活动、进食后白细胞数较高。早晨较低、下午较高。一日内最高值和最低值可相差1倍。
　　3）运动、疼痛、情绪变化：脑力和体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等使白细胞轻度增高。严寒、暴热使白细胞数高达15×10⁹/L或更高。剧烈运动、剧痛、情绪激动使白细胞显著增高。
　　4）妊娠与分娩：妊娠超过5个月白细胞可达15×10⁹/L以上，妊娠最后1个月波动于（12～17）×10⁹/L，分娩时白细胞可达34×10⁹/L，分娩后2～5d内恢复正常。
　　5）其他：吸烟者白细胞计数高于非吸烟者30%（包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）。
　　（2）病理性增多
　　1）反应性增多：是机体的应激反应，动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血液循环，增多白细胞大多为分叶核粒细胞或杆状核粒细胞。见于急性感染或炎症、广泛组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤（如非造血系统恶性肿瘤）、其他原因（如类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风、严重缺氧、应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等）。
　　2）异常增生性增多：为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生。见于粒细胞白血病，如急性白血病以幼稚白血病细胞增多为主，慢性白血病以成熟白血病细胞增高为主，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症。
　　如表：病情严重和恢复期的血象变化

　　要点12：
　　中性粒细胞减低
　　当中性粒细胞绝对值低于1.5×10^9/L，称为粒细胞减低症，低于0.5×10⁹/L时，称为粒细胞缺乏症。见于：①某些感染，如伤寒、副伤寒、流感等；②血液病，如典型的再生障碍性贫血、少数急性白血病；③慢性理化损伤，如电离辐射（X线等）、长期服用氯霉素后；④自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）等；⑤脾功能亢进，如门脉性肝硬化、班替综合征等。
　　要点13：
　　中性粒细胞核象变化
　　正常时，外周血中性粒细胞以3叶核居多，杆状核与分叶核比值为1：13，见下图。
　　如图：中性粒细胞核象变化
　　
　　1）核左移：外周血中杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时（＞5%）称为核左移。
　　再生性左移是指核左移伴有白细胞总数增高者，表示机体反应性强、骨髓造血功能旺盛，见于感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。
　　轻度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高，仅杆状核粒细胞增多（＞5%），表示感染程度较轻，机体抵抗力较强。
　　中度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数均增高，杆状核粒细胞＞10%并有少数晚幼粒细胞和中毒性改变，表示有严重感染。
　　重度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数明显增高，杆状核粒细胞＞25%，并出现幼稚的粒细胞。退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高甚至减低者，见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）。
　　2）核右移：中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%则称为核右移，常伴白细胞总数减低，为造血物质缺乏、脱氧核糖核酸减低、骨髓造血功能减退所致。见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、应用抗代谢药物（如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等）、炎症恢复期。
　　要点14：
　　淋巴细胞
　　（1）生理性增多：外周血淋巴细胞绝对值成人＞4×10⁹/L、儿童＞7.2×10⁹/L、4岁以下＞9×10⁹/L。见于儿童期淋巴细胞生理性增多。
　　（2）病理性增多：见于急性传染病（如风疹、流行性腮腺炎、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、百日咳等）、某些慢性感染（如结核病等）、肾移植术后（如发生排异反应）、白血病（如淋巴细胞性白血病、白血性淋巴瘤）、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。
　　（3）减低：见于接触放射线、应用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染。
　　要点15：
　　单核细胞
　　（1）生理性增多：外周血单核细胞绝对值计数超过0.8×10⁹/L。儿童外周血单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多，妊娠时生理性增高与中性粒细胞变化相平行。
　　（2）病理性增多：见于某些感染（如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等）、急性感染恢复期、活动性肺结核（如严重的浸润性和粟粒性结核）、某些血液病（如粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征）。
　　
　　四、嗜酸性粒细胞
　　要点16：
　　参考值
　　（成人：（0.05～0.5）×10⁹/L）
　　1.生理变化
　　（1）年龄变化：5岁以下儿童嗜酸性粒细胞约为（0～0.8）×10⁹/L，5～15岁约为（0～0.5）×10⁹/L。
　　（2）日间变化：外周血嗜酸性粒细胞浓度在1d内有波动，白天低，夜间高，上午波动大，下午较恒定，与糖皮质激素脉冲式分泌有关。
　　（3）劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等使嗜酸性粒细胞减低。
　　2.增多
　　成人外周血嗜酸性粒细胞＞0.5×10⁹/L。
　　（1）寄生虫病：肠道外寄生虫，如血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫等，以及肠道钩虫感染时，嗜酸性粒细胞显著增高。
　　（2）变态反应性疾病：如支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、枯草热等嗜酸性粒细胞呈轻度或中等度增高。
　　（3）皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等嗜酸性粒细胞呈轻度或中度增高。
　　（4）血液病：如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除后、嗜酸性粒细胞白血病、霍奇金病等。
　　（5）某些恶性肿瘤：癌肿伴有嗜酸性粒细胞增高（如肺癌）。
　　（6）某些传染病：传染病感染期时，嗜酸性粒细胞常减低，在恢复期时，嗜酸性粒细胞暂时性增高。但猩红热急性期，嗜酸性粒细胞增高。
　　（7）其他：风湿性疾病、脑垂体前叶功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎等。
　　（8）高嗜酸性粒细胞综合征：包括伴有肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎等。
　　3.嗜酸性粒细胞计数的其他应用
　　（1）观察急性传染病的预后：肾上腺皮质有促进机体抗感染的能力，当急性感染（如伤寒）时，肾上腺皮质激素分泌增高，嗜酸性粒细胞减低，疾病恢复期时嗜酸性粒细胞又增多。如临床症状严重，嗜酸性粒细胞不减低，说明肾上腺皮质功能衰竭，预后不良。如嗜酸性粒细胞持续减低，甚至完全消失，说明病情严重。
　　（2）观察手术和烧伤患者的预后：手术后4h嗜酸性粒细胞显著减低，甚至消失，24～48h后逐渐增多。大面积烧伤患者，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，且持续时间较长。
　　（3）测定肾上腺皮质功能：患者作嗜酸性粒细胞直接计数后，然后肌注或静脉滴注ACTH 25mg，直接刺激肾上腺皮质，或注射0.1%肾上腺素0.5ml，刺激垂体前叶分泌ACTH，间接刺激肾上腺皮质。肌注后4h或静脉滴注后8h，再作嗜酸性粒细胞直接计数。
　　（4）结果判断：①在正常情况下，注射ACTH或肾上腺素后，嗜酸性粒细胞比注射前应减低50%以上。②肾上腺皮质功能正常，而垂体前叶功能不良者，则直接刺激时减低50%以上，间接刺激时不减低或减低很少。③垂体功能亢进时，直接和间接刺激均可减低80%～100%。④垂体前叶功能正常，而肾上腺皮质功能不良者，直接和间接刺激减低均小于50%，如艾迪生（Addison）病。
　　
　　五、白细胞形态检查
　　要点17：
　　检测原理
　　血涂片经染色后，在普通光学显微镜下作白细胞形态学观察和分析。
　　临床意义
　　正常白细胞形态：瑞氏染色正常白细胞的细胞大小、核和质的特征，见下表。
　　如表：外周血五种白细胞形态特征

　　要点18：
　　中性粒细胞
　　1）毒性变化：在严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下，中性粒细胞有下列形态改变：大小不均（中性粒细胞大小相差悬殊）、中毒颗粒（比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色）、空泡（单个或多个，大小不等）、 体（是中性粒细胞胞质因毒性变而保留的嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约1～2μm，亦可见于单核细胞）、退行性变（胞体肿大，结构模糊，边缘不清晰，核固缩，核肿胀，核溶解等）。上述变化反映细胞损伤的程度，可以单独出现，也可同时出现。见下图。
　　如图：中性粒细胞中毒性改变和其他异常形态
　　
　　如图：中性粒细胞中毒性改变
　　
　　2）巨多分叶核中性粒细胞：细胞体积较大，直径16～25μm，核分叶常在5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。
　　3）棒状小体（Auer小体）：细胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长约1～6μm，1条或数条，见于急性白血病，尤其是颗粒增多型早幼粒细胞白血病（M3型）可见数条至数十条成束的棒状小体，急性单核细胞白血病可见1条细长的棒状小体，而急性淋巴细胞白血病则不出现棒状小体。
　　如图：Auer小体
　　
　　4）Pelger-Huet畸形：细胞核为杆状或分2叶，呈肾形或哑铃形，染色质聚集成块或条索网状。为常染色体显性遗传性异常，也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移、某些药物（如秋水仙胺、磺基二甲基异噁唑）治疗后。
　　5）Chediak-Higashi畸形：细胞质内含有数个至数十个包涵体，直径约2～5μm，呈紫蓝、紫红色。见于Chediak-Higashi综合征，为常染色体隐性遗传。
　　6）Alder-Reilly畸形：细胞质内含有巨大、深染的嗜天青颗粒，染深紫色。见于脂肪软骨营养不良、遗传性黏多糖代谢障碍。为常染色体隐性遗传。
　　7）May-Hegglin畸形：细胞质内含有淡蓝色包涵体，见于严重感染。为常染色体显性遗传。
　　要点19：
　　淋巴细胞
　　1）异型淋巴细胞：在传染性单核细胞增多症、病毒性肺炎、病毒性肝炎、流行性出血热等病毒性感染或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。分为3型：
　　Ⅰ型（空泡型，浆细胞型）：胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。核圆形、肾形、分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。
　　Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则，染色质较粗糙致密。胞质丰富。染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。
　　Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形、卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。
　　如图：正常淋巴细胞
　　
　　如图：异型淋巴细胞
　　
　　如图：异常淋巴细胞
　　
　　要点20：
　　淋巴细胞
　　1）放射线损伤后淋巴细胞形态变化：淋巴细胞受电离辐射后出现形态学改变：核固缩，核破碎，双核，卫星核淋巴细胞（胞质中主核旁出现小核）。
　　2）淋巴细胞性白血病时形态学变化：在急、慢性淋巴细胞白血病，出现各阶段原幼细胞，并有形态学变化。
　　要点21：
　　浆细胞：正常浆细胞直径8～9μm，胞核圆、偏位，染色质粗块状，呈车轮状或龟背状排列；胞质灰蓝色、紫绛色，有泡沫状空泡，无颗粒。如外周血出现浆细胞，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热、弓形体病、梅毒、结核病等。
　　异常形态浆细胞有：
　　1）Mott细胞：浆细胞内充满大小不等、直径2～3μm蓝紫色球体，呈桑椹样。见于反应性浆细胞增多症、疟疾、黑热病、多发性骨髓瘤。
　　2）火焰状浆细胞：浆细胞体积大，胞质红染，边缘呈火焰状。见于IgA型骨髓瘤。
　　3）Russell小体：浆细胞内有数目不等、大小不一、直径2～3μm红色小圆球。见于多发性骨髓瘤、伤寒、疟疾、黑热病等。
　　如图：火焰状细胞是指浆细胞内沉集了一些无定形沉淀物，并常染成红色，故名。现已知沉集物也是免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。
　　
　　如图：Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一旁，称为葡萄细胞（grape cell）或称mott细胞 （桑椹状细胞）。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。